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应用呼吸机护理体会

2.1.1 使用呼吸机指征 病人有自主呼吸但不能维持正常通气和换气以及血气值。自主呼吸微弱或消失，并有下列异常：呼吸频率**过35次/分或慢于12次/分。出现呼吸节律紊乱(如潮式呼吸)。氧**时吸氧浓度≥50%，而PaO2<8.0kPa或PaCO2>8.0kPa。

2.1.2 根据病人病情程度、自主呼吸及血气分析情况选用适当的通气方式。容量控制型呼吸(IPPV)适用于无自主呼吸的病人。间歇指令呼吸(SIMV)+压力支持通气(PSV)适用于有自主呼吸，但自主呼吸较弱的病人，山东呼吸机，或作为撤离呼吸机的手段。持续正压通气(C**)适合呼吸**功能正常，有自主呼吸的病人， 作为辅助呼吸，锻炼呼吸肌功能，不宜发生人机对抗。存在ARDS，呼衰时采用呼气末正压通气(PEEP)。神经源性肺水肿采用PEEP效果较好。

病人患肺大泡、张力性气胸、心肌梗塞时使用呼吸机将促病情恶化。有血气胸，经胸腔闭式引流后，不是应用呼吸机的禁忌。

2.2 呼吸机应用过程的管理 正确使用呼吸机，可以保证病人的安全、减少呼吸机引起的医源性并发症、保证呼吸机正常运转。 观察呼吸机的性能及运行状态，出现报警，呼吸机的原理，及时处理。调整呼吸参数，收集呼吸资料，记录监测结果。查血气分析，在使用呼吸机前15～30分和改变呼吸机参数后15～30分钟查血气，并根据血气结果调整呼吸机参数，观察病人的面色、肢端颜色及呼吸机是否与病人呼吸合拍。呼吸机通气管道每日更换一次，消毒管道，监测呼吸道分泌物的菌群。呼吸机恒温装置的温度要保持在35～37℃。保持雾化灌里蒸馏水在*水平上，及时弃去集液瓶及呼吸机管道的液体。理由：防止烧坏湿化器;管道积液过多，影响呼吸，使 SpO2下降; 气管插管附近存有大量细菌，致使机械通气环路中的冷凝液内有细菌繁殖的可能，吸入后易致肺部感染。

2.3 气道护理 保持气道通畅至关重要。严密观察气管插管是否扭曲、脱出、堵塞、牙垫是否滑脱，插管与呼吸机连接要紧密，无创家用呼吸机滤膜，气道湿化是保持气道通畅的重要措施之一。气管内滴药：气管内滴药每隔1小时滴2～3ml药液。雾化吸入：每2～3小时雾化一次。采用间歇、短时间、小雾量方法效果较为满意。吸痰：每次吸痰前后给3分钟纯氧。及时吸痰、掌握正确的吸痰方法可以保持呼吸道通畅，国产正压呼吸机操作，防止气管粘膜损伤，减少肺内感染。

2.4 气囊的管理 应用呼吸机需用气管内插管或带囊气管切开管，时间长，气囊压迫局部气管粘膜，导致粘膜缺血坏死。但气囊有利于防止口鼻腔的分泌物返流气道内，减少深部吸引次数，从而减少对气道粘膜刺激及肺部感染的机会。降低气囊内压力：保持气囊压力为2.45kPa，每隔2小时充气或放气一次，使气囊与气道粘膜之间有较小的间隙，避免长时间压迫气道粘膜，防止分泌物逆流。

2.5 人机对抗 原因：自主呼吸恢复，病人出现躁动、呼吸频率过快、病人不能耐受插管、气道梗阻，痰多。处理：改变呼吸机通气模式，增加吸氧浓度，给予肌松剂、镇静剂，吸痰、解除气道梗阻。

2.6 机械通气的撤离过程(脱机) 指征： 自主呼吸潮气量>250ml。吸35%氧气，PaO2>60mmHg。呼吸频率<25次/分时。可产生20cm H2O吸气压力。间歇指令呼吸(SIMV)和持续正压通气(C**)可作为脱机的主要通气模式。

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1.有创至无创序贯机械通气的概念

有创至无创序贯机械通气是指接受IPPV的急性呼吸衰竭患者、在未达到拔管撤机标准之前即撤离IPPV，继之以NPPV。国内外已有多项RCT证实采用有创-无创序贯通气可显著提高AECOPD患者的撤机成功率，缩短IPPV和住ICU的时间，降低院内感染率，并增加患者存活率10-13。

2.

有创-无创序贯机械通气的临床价值

1. 缩短留置气管内导管的时间，减少人工气道相关并发症

近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤机(weaning)，而无法耐受截然脱机(withdraw)88，而在AECOPD行IPPV的患者需要逐步撤机的比例更高达35%～67%93，94。延长IPPV时间会带来许多并发症，如气道损伤、呼吸机依赖，另一个重要问题是由于带有气管内导管，可造成细菌沿气管-支气管树移行、气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等，造成呼吸机相关肺炎(VAP)，使病情反复、上机时间延长和撤机困难103，104 ，而VAP的死亡率较普通院内获得性肺炎（HAP）高2～10倍。鉴于气管内导管在VAP发生中的关键作用，有人提出将之改称为人工气道相关肺炎(artificial airway-associated pneumonia)105 。若能在保证通气效果的前提下，尽可能地缩短留置气管内导管的时间，将有助于减少人工气道相关并发症，这就使有创-无创序贯通气成为实际需要。

2. 提供正压通气支持，避免再插管

NPPV与IPPV的主要区别在于是否建立有创人工气道，而两者的正压通气原理则是相同的，与IPPV时相比，NPPV同样可以有效地降低呼吸功耗和改善气体交换106。因此，可以将机械通气的**作用分为两个方面:人工气道的**作用(引流气道分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持)和呼吸机的正压通气作用。由于NPPV技术引入急性呼吸衰竭的**，使建立人工气道和行正压通气不再必然联系在一起，这使有创-无创序贯通气在技术上成为可能。